Modulo iscrizione Famiglie affidatarie Richiesta di iscrizione al corso di formazione e successivo inserimento nell'Albo delle famiglie affidatarie del Comune DemoNominativo* Nome Cognome Data di nascita* GG slash MM slash AAAA Luogo di nascita* Inserire città e provincia (sigla) di nascitaIndirizzo di residenza* Via/Piazza/Corso e numero civico Comune Provincia CAP / Codice postale AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo, Repubblica Democratica delCorea, (Repubblica Democratica Popolare di)Corea, Repubblica diCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del NordMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica Araba di SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini Nazione Stato civile*Celibe/NubileConiugato/aVedovo/aDivorziato/aUnito civilmenteStato libero a seguito di decesso della parte unita civilmenteStato libero a seguito di scioglimento dell’unioneCodice fiscale* Recapito telefonico* Email* Coniuge / Convivente Nome Cognome Data di nascita* GG slash MM slash AAAA Luogo di nascita Inserire città e provincia (sigla) di nascitaIndirizzo di residenza Via/Piazza/Corso e numero civico Località Provincia CAP / Codice postale Codice fiscale Recapito telefonico Email CHIEDE / CHIEDONO* Di essere iscritto/i al prossimo corso di formazione per famiglie affidatarie con successivo inserimento nell'Albo delle Famiglie affidatarie. Al tal fine, consapevole/i delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del DPR n445 del 28/02/2000DICHIARO / DICHIARIAMO* di essere disponibile/i ad accogliere minori residenti del territorio dell'Ambo come di seguito dettagliato: Minori seleziona tutto Maschile Femminile 0-3 anni 3-6 anni 6-11 anni 11-14 anni 14-18 anni Minori disabili seleziona tutto Maschile Femminile 0-3 anni 3-6 anni 6-11 anni 11-14 anni 14-18 anni Minori in affido part-time per vacanze seleziona tutto Maschile Femminile 0-3 anni 3-6 anni 6-11 anni 11-14 anni 14-18 anni Minori in affido part-time diurno seleziona tutto Maschile Femminile 0-3 anni 3-6 anni 6-11 anni 11-14 anni 14-18 anni Minori in affido full-time seleziona tutto Maschile Femminile 0-3 anni 3-6 anni 6-11 anni 11-14 anni 14-18 anni Minori in affido part-time diurno seleziona tutto Maschile Femminile 0-3 anni 3-6 anni 6-11 anni 11-14 anni 14-18 anni Accoglienza nei fine settimana seleziona tutto Maschile Femminile 0-3 anni 3-6 anni 6-11 anni 11-14 anni 14-18 anni Accoglienza urgentissima seleziona tutto Maschile Femminile 0-3 anni 3-6 anni 6-11 anni 11-14 anni 14-18 anni Più minori (fratelli/sorelle) Si No Documento di identità Trascina i file qui oppure Seleziona i file Tipi di file accettati: pdf, jpg, png, Dimensione max del file: 1 MB. Inserire i documenti di identità dei dichiarantiConsenso* Sottoscrivo la Privacy Policy.Sottoscrivo/sottoscriviamo ed esprimo/esprimiamo il consenso al trattamento dei dati personali nel rispetto delle finalità e modalità di cui alla normativa in materia di protezione dei dati personali (GDPR). Δ Condividi: